层次

专 业

年 级

20  级

学习形式

身份证号

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入学时间

特别声明

学生须如实填写以上信息，由于信息虚假产生的遗留问题，后果自负。

退 学

原 因

学生签字：                                 年  月  日

继续教育学院

教务审批意见

                                       年  月  日

继续教育学院

学籍审批意见

                                       年  月  日

继续教育学院院长

审 批

意 见

签字 ：                                   年  月  日