层次

专 业

年 级

20  级

学习形式

身份证号

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入学时间

特别声明

学生须如实填写以上信息，由于信息虚假产生的遗留问题，后果自负。

退 学

退 费

主 要

原 因

  学生签字：                                  

                               年    月    日

继续教

育学院审

批意见

签字： （盖章）                     年    月    日

财务处

意见

经办人签字： （盖章）                  年    月    日

学  院

审  批

意  见

学院主管领导签字：                     年     月    日